Кроме того, в США Управлением контроля качества продуктов и лекарств (Food and Drug Administration, FDA) для профилактики тромбоэмболических осложнений одобрен десирудин, который является производным гирудина. В целом для профилактики тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании коленного и тазобедренного суставов используют различные парентеральные формы НМГ, фондапаринукс, пероральный варфарин и ацетилсалициловую кислоту.
Средства, улучшающие реологические свойства крови. Пожалуй, единственным препаратом из этой группы, обладающим доказанным профилактическим эффектом по отношению к тромбоэмболическим осложнениям после эндопротезирования, является ацетилсалициловая кислота (аспирин).
Антикоагулянты непрямого действия - лекарственные средства замедленного действия, являются антагонистами витамина К, нарушают синтез в печени протромбина и других факторов свертывания крови (VII, IX, X). К ним относятся этилбискумацетат (неодикумарин), фениндион (фенилин), аценокумарол (синкумар) и наиболее распространенный варфарин (варфарин никомед, варфарекс).
Антикоагулянты прямого действия непосредственно или с помощью кофакторов быстро инактивируют различные факторы свертывания крови. Классическим представителем этой группы препаратов является нефракционированный гепарин (гепарин натрия). Однако, из-за его низкой биодоступности (менее 30%), малопредсказуемого по длительности и интенсивности антикоагулянтного эффекта, высокой вероятности тромбоцитопении и связанных с ней тромбогеморрагических осложнений использование этого препарата в клинической практике нецелесообразно [3]. В связи с этим для профилактики в основном используют парентеральные низкомолекулярные гепарины (НМГ) (дальтепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин). Еще одним представителем этой группы препаратов является фондапаринукс натрия (синтетический пентасахарид). На различных стадиях разработки находятся пероральные формы гепарина и прямые тромбиновые ингибиторы факторов ¶¶а, ¶Ха, Ха (индапаринукс, дабигатран, апиксабан и ривароксабан).
В качестве фармакологической профилактики тромбоэмболических осложнений используются следующие группы препаратов:
Фармакологическая профилактика
- введение лекарственных веществ только в вены верхних конечностей [3].
- использование регионарной (спинальной или эпидуральной) интраоперационной анестезии.
- лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности;
- применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, предупреждение инфицирования ран, эффективное обезболивание, предупреждение гиповолемии, дегидратации, использование гемодилюции;
В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль, следует отметить ряд моментов в ходе операции и анестезии:
В основе современных методов профилактики тромбоэмболических осложнений лежит концепция, согласно которой основными причинами венозного тромбоза являются стаз крови и гиперкоагуляция. Соответственно, профилактика должна быть направлена на коррекцию гемостаза (специфическая фармакологическая антикоагулянтная профилактика) и ускорение кровотока в магистральных венах (неспецифическая механическая профилактика).
«Идеальный» метод профилактики для группы пациентов высокого риска тромбоэмболических осложнений, которым проводят эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов, должен быть клинически эффективным без побочных эффектов, практичным и простым в использовании, не требовать мониторинга и быть дешевым. Но, к сожалению, такого «идеального» метода профилактики не существует. Применение антикоагулянтов требует постоянного балансирования между риском образования тромбов и риском кровотечений. Некоторые из этих проблем могут быть преодолены благодаря использованию комплексного подхода, что позволяет приблизить профилактику к «идеальной».
Несмотря на обилие научных исследований в настоящее время продолжаются вестись дебаты о том, какой метод профилактики наилучший. В основу нашего обзора, освещающего различные методы механической и фармакологической профилактики, легли рекомендации Американского института торакальных врачей (American College of Chest Physicians, ACCP) и рекомендации Американской академии хирургов-ортопедов (American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS) по предупреждению симптоматических тромбоэмболических осложнений у пациентов, которым проводят тотальное эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов. Рекомендации AAOS составлены на основе рекомендаций ACCP, поэтому их следует рассматривать вместе.
К написанию этой работы нас побудила не только ее актуальность, но также и то, что нам не удалось обнаружить специализированных отечественных обзоров, посвященных профилактике тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов. Кроме того, с момента выхода последних отечественных обзорных работ прошло уже более 4 лет, и появившиеся новые исследования диктуют необходимость некоторого пересмотра существующих концепций.
Профилактика тромбоза глубоких вен голени (ТГВ) и тромбоэмболий легочных артерий (ТЭЛА) у больных хирургического профиля, особенно у пациентов, которым выполняется эндопротезирование, остается актуальной проблемой современного здравоохранения. Тромбоэмболические осложнения являются одной из основных угроз для пациентов, которым проводят эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава. Эти осложнения ухудшают результаты лечения, могут служить непосредственной причиной летальных исходов, провоцируют повышение частоты других осложнений и значительно повышают финансовые затраты. Более того, если у больных, перенесших ТЭЛА, особенно если она как причина критического состояния своевременно не была диагностирована и целенаправленное ее лечение не проводилось, то в течение 3 месяцев формируется стойкая легочная гипертензия с необратимым и неуклонно прогрессирующим нарушением функции правых отделов сердца. Не меньшее значение имеют и другие последствия тромбоза проксимальных отделов вен нижних конечностей, который без лечения через 3 года в 35-70 %, а через 5-10 лет - в 49-100% случаев ведет к инвалидности, обусловленной хронической венозной недостаточностью на фоне посттромбофлебитической болезни [3].
Профилактика тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов
Профилактика тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования коленного и тазобедренных суставов
Для отображения элемента скачайте новую версию Adobe Flash Player.
Профилактика тромбоэмболических осложнений после эндопротезирования коленного и тазобедренных суставов
Комментариев нет:
Отправить комментарий